Apnée du sommeil

LA STRUCTURE DU SOMMEIL

• Au cours de la nuit, chacun d’entre nous traverse différentes phases de sommeil. Nous entrons dans le stade (1) d’endormissement, puis le stade (2) du sommeil confirmé, pour atteindre les stades (3) et (4) du sommeil profond.
  C’est à ces stades que l’organisme se repose. C’est dans les quatre premières heures de sommeil que se situe la plus grande partie du sommeil profond et réparateur.
  
  
• Au sommeil profond succède le sommeil paradoxal, stade pendant lequel on rêve. Il est appelé sommeil-REM, car au cours de cette phase de sommeil les yeux sont continuellement en mouvement (REM : Rapid Eye Movement).
  
  
• Les événements de la journée sont traités et transformés intellectuellement et physiquement, puis triés. Une partie des événements vécus dans la journée passent de la mémoire à court terme vers la mémoire à long terme, pour y être enregistrés.
  Les enfants en bas âge ont particulièrement beaucoup à apprendre ; donc, la phase de sommeil où interviennent les rêves occupe presque la moitié de la durée totale de leur sommeil.
  
  
• La phase de somm eil décrit précédemment dure environ 90 minutes. Au cours d’une nuit, les différents stades de sommeil se succèdent plusieurs fois, réalisant au moins quatre cycles complets. Le corps et l’esprit ne peuvent vraiment se reposer que si le sommeil se déroule normalement selon cette structure.

QU' EST CE QUE L'APNEE DU SOMMEIL ?

• Pendant le sommeil, les muscles du pharynx se détendent. La base de la langue tombe vers l’arrière et obstrue l’entrée de la trachée. Cependant, notre muscle inspirateur principal, le diaphragme, continue de travailler infatigablement. Il se produit rapidement une dépression qui contracte les voies respiratoires et, pour finir, les obstrue complètement.
  
  
• L’apnée du sommeil devient dangereuse quand au moins 10 arrêts respiratoires se produisent en une heure de sommeil et quand chacune d’elle dure plus de 10 secondes.
  
  
• L’index des apnées indique le nombre d’arrêts de la respiration en une heure et renseigne sur le degré de gravité de l’apnée obstructive.
  
  
• Chez certains patients, on a pu enregistrer plus de 600 apnées par nuit;
  des apnées de plus de 30 secondes n’étant pas rares. Dans cette maladie, le manque d’oxygénation de l’organisme n’est pas sans conséquences.

LE SYNDROME D' APNEE DU SOMMEIL

• Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est une maladie commune et invalidante touchant quatre fois plus les hommes que les femmes. Il est particulièrement fréquent après 40 ans. L’obésité et l’alcoolisme sont des facteurs favorisants.
  Bien d’autres facteurs interviennent.
  
  
• Un travail soumis sans cesse à des horaires irréguliers perturbe complètement le rythme quotidien normal veille/sommeil (exemple du travail posté).
  Il faut en général deux nuits pour rétablir la structure initiale du sommeil.
  
  
• La prise de repas abondants et tardifs ainsi que la consommation de boissons alcoolisées le soir diminuent sérieusement l’effet du sommeil.
  
  
• Bien d’autres facteurs déterminent la façon dont nous allons dormir, "bien ou mal": lumière, saison, température, environnement inhabituel, stress, angoisses, douleurs, maladies, âge, prise de médicaments, effets secondaires de médicaments.

LES MANIFESTATIONS DE LA MALADIE

• Le ronflement est sans conteste la manifestation la plus fréquente du syndrome d’apnée du sommeil.
  Il s’agit d’un ronflement sonore, souvent ancien, parfois perçu par le malade, qui souvent se prive de voyages et de vacances de peur de gêner son entourage.
  
  
• La somnolence diurne est le deuxième symptôme-clé du syndrome d’apnée du sommeil, moins constant que le ronflement.
  Cette somnolence peut prendre tous les degrés, depuis une fatigabilité avec tendance à l’assoupissement dans les situations non stimulantes jusqu’à la somnolence majeure, caricaturale du malade dormant partout.
  Même sévère, cette somnolence est souvent niée ou méconnue du malade, qui parfois n’en prend conscience qu’a posteriori, lorsque la somnolence disparaît sous l’effet du traitement, elle peut être appréciée par l’interrogatoire de l’entourage.
  
  
• Les autres manifestations diurnes des SAS, fréquentes mais moins évocatrices sont une baisse de l’activité intellectuelle avec troubles de la mémoire et de l’attention, une irritabilité, une modification de la personnalité, souvent responsable de difficultés socioprofessionnelles ou conjugales.
  Des troubles sexuels peuvent survenir. Une polyurie nocturne peut être fréquente, …

Le sommeil de ces patients souvent agité est associé à des mouvements, des grognements, des levers nocturnes dans un état confusionnel, pouvant entraîner des chutes.

Ces manifestations associées au ronflement perturbent le sommeil du conjoint et lui donnent ainsi l’occasion de faire le diagnostic en observant l’interruption répétée du ronflement par les apnées.
Malgré cela le délai entre ces constatations et le traitement est souvent long, car le malade lui-même inconscient de tout ce désordre, et souvent incrédule, ne consulte pas volontiers pour des symptômes aussi peu "glorieux" qu’un ronflement ou une somnolence.

L’examen clinique fondamental est l’enregistrement polygraphique au cours du sommeil qui permet de confirmer le diagnostic, de préciser le type et le durée des apnées et d’en apprécier les répercutions sur l’organisation du sommeil, sur l’oxygénation sanguine et sur la fréquence cardiaque diminuant ainsi l’espérance de vie.

LES TRAITEMENTS D' APNEE DU SOMMEIL

• La perte de poids, premier traitement proposé, s’associe indiscutablement à une réduction de la somnolence diurne.
  Cependant, la réduction des apnées est inconstante et incomplète.
  
  Elle n’est plus considérée actuellement comme un traitement majeur des SAS, mais doit être proposée à tous les obèses présentant un SAS.
  
  
• Parmi les traitements médicamenteux, des résultats favorables ont été attribués aux antidépresseurs tricycliques favorisant la réduction du sommeil paradoxal où les apnées sont les plus longues.
  Cependant cet effet reste modeste.
  Les stimulants ventilatoires ne réduisent pas le nombre d’apnées mais réduisent leur durée moyenne; cet effet n’est pas suffisant pour conférer à ces drogues un intérêt clinique dans le traitement des SAS.
  
  
• Le premier traitement efficace des SAS à apnées obstructives a été latrachéotomie, proposée dès 1969 par KUHLO et coll.
  Ses effets immédiats sont spectaculaires, supprimant la somnolence diurne, les apnées, les épisodes d’hypoxémie… 
  A long terme, les performances intellectuelles et sexuelles s’améliorent.
  
  
• D’autres traitements chirurgicaux ont été proposés comme la correction d’anomalies ORL (hypertrophie amygdalienne, déviation de la cloison nasale, rétrognathie) qui ne semble pas toujours efficace.
  La résection du voile du palais, des amygdales et d’une partie du tissu muqueux pharyngé, apporte une réduction du nombre d’apnées, plus rarement leur suppression complète.
  Elle supprime le ronflement, transformant un apnéique bruyant en un apnéique silencieux, ce qui représente sans doute un bénéfice pour l’entourage, mais laisse persister les risques à long terme des apnées du sommeil.
  
  
• Le meilleur résultat est obtenu avec la thérapie CPAP : pression nasale positive continue en respiration spontanée.

COMMENT FONCTIONNE LA THERAPIE CPAP?

Le but de la thérapie CPAP est de garder libres les voies respiratoires pendant toute la nuit.

• L’air produit en continu par l’appareil CPAP est comparable à un courant régulier qui maintient les voies respiratoires en bonne position, selon le principe de « l’attelle ».
  Ainsi, la base de la langue ne peut plus tomber vers l’arrière et obstruer l’entrée de la trachée. La langue flotte alors comme un navire sur coussin d’air.
  C’est le laboratoire du sommeil qui détermine la pression nécessaire pour éviter les arrêts respiratoires et l’insuffisance d’apport d’oxygénation. C’est là aussi qu’est adapté au mieux le masque faisant passer l’air, pour le patient dorme sans être gêné.
  
  
• Grâce à la technologie moderne, on peut appliquer la thérapie en diminuant la pression de l’air pour prévenir les effets secondaires sur les muqueuses du nez et des voies respiratoires.
  Les masques ne causent aucune gêne. L’indication continue de la pression permet de contrôler le bon fonctionnement de l’appareil.
  
  
• Dès la première nuit, vous ressentez déjà un résultat : la structure du sommeil est rétablie, un sommeil sain et réparateur est alors possible.

CONSEILS ADRESSES AUX PATIENTS 

1. Utiliser votre appareil CPAP vraiment chaque nuit, sinon la structure de votre sommeil pourrait être de nouveau détruite.
   
   
2. Pour les soins du nez, il est conseillé d’utiliser régulièrement, avant et après l’emploi d’une CPAP, une crème de base (par exemple Bépanthène).
   
   
3. En cas de rhume, employer des gouttes douces pour le nez pour que les voies respiratoires soient libres et laissent passer l’air en continu.
   Vous pouvez aussi interrompre la thérapie pendant quelques jours après avoir consulté votre médecin.
   
   
4. Ne dormez surtout pas dans des pièces fraîchement peintes ou dans lesquelles ont été utilisés des détergents concentrés.
   
   
5. Si vous devez être opéré, emmenez votre appareil CPAP à l’hôpital et informez l’anesthésiste. Il faudrait que vous soyez branché à votre appareil CPAP, dès votre arrivée en salle de réveil jusqu’à ce que vous soyez complètement réveillé.

LA LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS REMBOURSABLES
PAR LA SECURITE SOCIALE

La prise en charge est assurée après demande d’entente préalableremplie par le médecin pour la première prescription pour une période probatoire de 5 mois puis une fois par an pour son renouvellement.

• La prise en charge est assurée pour les patients présentant :

• Soit un indice d’apnées (A) plus d’hypopnées (H) par heure de sommeil
  A/h + H/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique.
  
  
• Soit, si cet indice est inférieur à 30, au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

• Le renouvellement et le maintien de la prise en charge sont subordonnés à la constatation :

• d’une observance de trois heures minimale de traitement chaque nuit, sur une période de 24 heures.
  
  
• et de l’efficacité clinique du traitement.

• Le forfait couvre :

1. La fourniture :

• D’un générateur de pression positive continue et d’un dispositif de contrôle de l’observance du traitement (compteur horaire ou relevé d’observance à l’aide d’un logiciel).
  
  
• De masques adaptées à raison de deux unités par an.

2. Les prestations techniques :

• La livraison du matériel à domicile ainsi que sa reprise.
  
  
• La maintenance technique avec fourniture des consommables tous les 6 mois.
  
  
• La réparation ou le remplacement du matériel dans un délai de 72 heures maxi en cas de panne.

3. Des prestations administratives :

• La gestion du dossier administratif du patient
  
  
• Le contrôle de l’observance du traitement avec rédaction d’une feuille d’observance pour votre pneumologue avec, dans le cas où l’observance est inférieure aux critères énoncés ci-dessus, visite supplémentaire à domicile afin de tenter de corriger la non-compliance et enregistrement de la durée quotidienne d’utilisation sur une période d’un mois.

Pour votre prise en charge par la Sécurité Sociale, après votre appareillage, vous êtes tenus de prendre rendez-vous avec votre pneumologue dans un délai de cinq mois pour la prolongation initiale, puis chaque année pour votre prolongation annuelle.